Anamnesebogen I und II (bitte beide Bögen nach vorheriger Absprache ausdrucken, ausfüllen und per Post zusenden >> s. Impressum)


 

Anamnese I

Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen möglichst vollständig aus. Er dient dem ganzheitlichen Aspekt der Erhebung Ihrer Krankengeschichte und begründet zusammen mit der körperlichen Untersuchung die Diagnosestellung und die sich anschließende Therapie

 

Name …………………………………………………………                                Datum ……………………………...  

 

Vorname ……………………………………………………                            Geb. Dat. …………………………....... 

 

PLZ / Wohnort / Str. ……………………………………………………………………………………………………………  

 

Tel. Nr. ………………………………….   Fax ……………………………… E-Mail ………………………………………... 

 

Hausarzt ……………………………………………………………………………………………………………………………  

 

Krankenkasse ……………………………………………   Zusatzversicherung ………………………………………... 

 

Beruf / aktuelle Berufstätigkeit …………………………………………………………………………………………......  

 

Familienstand ……………………………………………                      Lebenspartnerschaft   O ja   O nein  

 

Kinder   O ja   O nein                wie viel ……….

 Schilderung der aktuellen Beschwerden, derentwegen Sie heute in die Praxis kommen:

 

Was?………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Wo? …………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Schmerzcharakter (z. B. stechend / dumpf / bohrend) …………………………………………………………………...

 

Schmerzintensität (von 1=mäßig …. 10=unerträglich) …………………………………………………………............ 

 

O morgens   O mittags   O abends   O nachts   O unregelmäßig 

 

Auslöser? ………………………………………… eigene Idee? …………………………………………………………….

 

Wird schlimmer bei ………………………………………. wird besser bei …………………………………………....  

 

Liegen Befunde vor?   O ja …………………………………………………………………………………….   O nein  

 

Frühere schwerwiegende Erkrankungen?   O nein    O ja    welche: ……………………………………..........  

 

Operationen   O nein   O ja ………………………………………………………………………………………………….. 

 

Medikamenteneinnahme: was ………………………………… wofür/wogegen ……………………………............. 

 

                                            …………………………………                          …………………………….............

 

                                            …………………………………                          ……………………………..............  

 

Allergie        O nein   O ja   gegen ………………………………………………………………………………………….... 

 

Kurz zurückliegende Impfung   O nein   O ja   gegen ……………………………………………………………........

 


 


 

Anamnese II

 

Name ............................................................

 

Vorname...........................................................Datum..........................................

 

Familienanamnese

Gehäuft aufgetretene Erkrankungen in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister)?

 

z. B. Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Allergien ….

 

 

 

Soziale Anamnese

Familienverhältnisse

O gut               O eher nicht gut              O belastend

Freundeskreis vorhanden

O ja                 O eher nein 

Aktuelle Lebenssituation

O gut               O eher nicht gut              O belastend

Aktuelle Wohnsituation

O gut               O eher nicht gut              O belastend

Aktuelle Arbeitssituation

O gut               O eher nicht gut              O belastend

Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz / Wohnort

O nein             O ja, nämlich:

 

Allgemeine Lebensführung / Allgemeinsymptome

Trinken Sie Alkohol?

Welche Art Alkohol?

O mehrmals täglich   O täglich O gelegentlich   O nie

O Bier               O Wein o. ä.               O Hochprozentig

 

Rauchen Sie?

 

 

O nein     O ja, täglich durchschnittlich: ……………………

 

                          Seit ……………….   Jahren

 

Trinken Sie Kaffee

 

O nein     O ja, täglich durchschnittlich: …………………..

Besonderheiten in Ihrer Ernährung

 

 

 

 

O vegetarisch, seit                   Jahren

O vegan, seit                             Jahren

O Rohkost, seit                         Jahren

O fleischreich, seit                   Jahren

O ausgewogene Vollkost

O sonstiges:

Aktuelles Gewicht / Körpergröße

Auffallender Gewichtsverlust in der letzten Zeit?

Auffallende Gewichtszunahme in der letzten Zeit?

 Kg:                                             cm:

O nein     O ja                            wieviel:

O nein     O ja                            wieviel:

Haben Sie einen erholsamen Schlaf?

Haben Sie Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten?

Wie lange liegen Sie wach?

O nein     O ja

O nein     O ja

Ca.       Stunden/Nacht, seit       Wochen/     Monaten

Sind sie oft traurig?

O nein     O ja

Haben Sie auffallend viel Durst?

O nein     O ja, seit

Haben Sie öfter erhöhte Temperatur / Fieber?

O nein     O ja

Leiden Sie häufig unter Infekten?

O nein     O ja      welche:

Sind Sie häufig

O müde O erschöpft O vital   O überaktiv   O nervös

Schwitzen Sie auffallend stark?

O nein    O ja     O nachts    O tagsüber

Sind Ihnen geschwollene und/oder schmerzhafte Knoten aufgefallen (z. B. am Hals …)?

O nein    O ja     O wo?

Treiben Sie regelmäßig Sport?

O nein    O ja, nämlich:

Wie oft wöchentlich:            

Bestehen Unverträglichkeiten gegen bestimmte Substanzen und/oder Nahrungsmittel?

Ist Ihnen eine Allergie gegen Hausstaub / Tierhaare / Blütenpollen u. ä. bekannt?

O nein    O ja, gegen:

 

O nein    O ja, gegen:

Leiden Sie unter allergischer Schockreaktion?

O nein    O ja, gegen:

                                                                       

Haut

Leiden Sie unter Hautveränderungen?

O nein    O ja, seit:

Welche:

 

Hautjucken?

O nein    O ja, seit: 

Haben Sie auffallend trockene Haut?

O nein    O ja

Neigen Sie zu blauen Flecken?

O nein    O ja

Leiden Sie unter schlecht heilenden Hautwunden?

O nein    O ja

Haben Sie Haarausfall?

O nein    O ja, seit:

Sind Ihnen Nagelveränderungen aufgefallen?

O nein    O ja, seit:

 

Kopfbereich

Leiden Sie unter Schwindel / Schwarzwerden vor Augen?

O nein    O ja, seit:

Ohnmachtsanfällen?

O nein    O ja, seit:                      Häufigkeit:

Epileptische Anfälle?

O nein    O ja, seit:                      Häufigkeit:

Kopfschmerzen?

 

Schmerzcharakter (z. B. stechend, dumpf, bohrend)?

Schmerzintensität (von 1=mäßig bis 10= unerträgl.)

O nein    O manchmal     O häufig

Wo?

Wie?

Wie stark?

Bestehen Augenbeschwerden?

 

Tragen Sie eine Sehhilfe?

O nein    O ja, seit:

Welche?

O nein    O ja, seit

Besteht eine Hörschwäche?

Tragen Sie ein Hörgerät?

Haben Sie häufig Ohrenschmerzen oder eine sonstige Problematik der Ohren?

O nein    O ja, seit:

O nein    O ja, seit:            O manchmal

O nein    O ja

Leiden Sie unter häufigem oder langanhaltendem Schnupfen, vermehrtem Schleimfluss im Rachenbereich oder einer „verstopften Nase“?

 

 

 

Haben Sie öfter Nasenbluten ohne erkennbaren Grund?

O nein    O ja

Art der Beschwerden:

 

Wie oft im Jahr?

 

Wie lange anhaltend?

O nein    O ja

Beschwerden im Lippen-Mund-Kiefer-Bereich?

 

Tragen sie Zahnprothesen?

Haben Sie Amalgam-Füllungen?

O nein    O ja

Welche?

O nein    O ja

O nein    O ja    wie viele:

 

Halsbereich

Haben Sie Schmerzen oder Beschwerden beim Schlucken?

O nein    O ja

Kloßgefühl im Hals?

O nein    O ja

Sind sie über längere Zeit heiser?

O nein    O ja, seit

Haben Sie wiederholt (eitrige) Mandelentzündungen?

O nein    O ja   

Wie oft in den vergangenen 2 Jahren?

Ist Ihnen eine Erkrankung der Schilddrüse bekannt?

O nein    O ja

Welche?

 

Brustbereich

Haben Sie häufig Husten?

 

Wie ist der Auswurf beschaffen?

 

Haben Sie Blut im Auswurf bemerkt?

O nein    O ja     Wie lange: ca.           Wochen

Wie oft im letzten Jahr?

Beschaffenheit:

 

O nein    O ja

Leiden Sie unter Atemnot?

O nein    O ja, seit:

Asthma-bronchiale-Anfälle?

O nein    O ja, seit:

Auslösende Faktoren:

Schmerzen oder Druck in der Herzgegend/Brustbeinbereich?

im Brustbeinbereich, in Schulter / Arm / Hals / Kiefer?

O nein    O ja

 

O nein    O ja    Wo?

Leiden Sie unter Rückenschmerzen im Brustkorbbereich?

O nein    O ja

Wo?

 

Schultergürtel, Arme und Hände

Spannungsschmerzen der Muskulatur?

O nein    O ja    Wo?

 

Schmerzen in den Gelenken?

O nein    O ja    Wo?

 

Haben Sie Mißempfindungen in

O Armen    O Händen    O Fingern

Zittrige Hände?

O nein        O manchmal       O häufig       O immer

Sind Ihre Hände oft

O kalt     O heiß     O feucht     O rot     O geschwollen

 

Beckengürtel, Beine und Füße

Krampfadern?

O nein    O ja    Wo?

 

Wadenkrämpfe?

O nein    O ja    Wann?

 

Muskuläre Schmerzen in Beinen oder Füßen?

O nein    O ja    Wo?

 

Schmerzen in den Beinen beim Gehen?

O nein    O ja

Haben Sie geschwollene Beine oder Füße?

O nein       O manchmal         O häufig       O immer

Gelenkschmerzen in Hüfte / Knie / Fußgelenk / Zehe

O nein    O ja    Wo?

 

Missempfindungen in Beinen oder Füßen?

O nein    O ja    Wo?

 

Schmerzen im Lenden- / Kreuzbeinbereich?

O nein    O ja    O am Morgen    O bei/nach Belastung

                                               

Bauchbereich

Leiden Sie unter häufigen Bauchschmerzen?

O nein    O ja    Wo?

 

Beschwerden während oder nach dem Essen?

O nein    O ja

Welche?

Haben Sie eine bislang unbekannte Abneigung gegen Fleisch?

O nein    O ja, seit

Häufig Übelkeit oder Erbrechen?

O nein    O ja, seit

Sodbrennen?

O nein    O ja, seit

Beschwerden beim Stuhlgang – Verstopfung, Durchfall, unkontrollierter Stuhlabgang …?

O nein    O ja, seit

Welche?

Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhles aufgefallen?

O nein    O ja

Welche?

Haben Sie Blutbeimengung auf dem Stuhl bemerkt?

O nein    O ja

 

Häufigkeit des Stuhlgangs?

 

….. mal täglich    ….. mal wöchentlich

Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang?

O nein    O ja

Bemerken Sie auffallend starke Blähungen?

 

 

Nieren und Harntrakt

Schmerzen in der Nierengegend?

O nein    O ja

Schmerzen / Brennen beim Wasserlassen?

O nein    O ja

Auffällige Veränderungen der Harnmenge oder der Farbe des Urins?

O nein    O ja, seit

Veränderung:

 

Schwierigkeiten, den Urin willentlich zurück zu halten?

O nein    O ja, seit

O z. B. beim Niesen / Husten …             O beständig

Regelmäßiges nächtliches Wasserlassen?

O nein    O ja

Wie oft im Durchschnitt:

 

Gynäkologische Anamnese der Frau

Erste Regelblutung mit

        Jahren

Letzte Regelblutung mit

        Jahren

 

Zyklusdauer in der Regel

 

 ….. Tage            O regelmäßig           O unregelmäßig

Blutungsstärke?

O schwach          O normal                  O stark

Beschwerden im Zusammenhang mit der Monatsblutung

O nein    O ja

Welche?

 

Beschwerden während oder nach dem Geschlechtsverkehr?

O nein    O ja

Welche?

 

Schwangerschaften

Anzahl:                   

Haben Sie gestillt?

O nein    O ja

Wie lange?

Haben Sie häufiger Unterbauchschmerzen?

O nein    O ja

Beschwerden im Vaginalbereich (z. B. Brennen, Jucken, Schmerzen, Hautveränderungen …)?

O nein    O ja

Welche?

 

Beschwerden / Auffälligkeiten an den Brüsten?

O nein    O ja

Welche?

 

                                                           

Urogenitalanamnese des Mannes

Beschwerden im Unterbauch- / Urogenitalbereich?

O nein    O ja

Welche?

 

Veränderungen oder Schwächen bei der Urinausscheidung?

O nein    O ja, seit

Welche?

 

Veränderungen der Erektion und Ejakulation?

O nein    O ja

Welche? 

 

Seit wann?

Sichtbare oder spürbare Veränderungen oder Schmerzen an Hoden oder Penis?

O nein    O ja

Welche?

  

Seit wann?

Jucken oder Brennen beim Urinieren?

O nein    O ja

Tritt Sekret aus der Harnröhre?

O nein    O ja

 


Ich bedanke mich für Ihr Vertrauen und Ihre Mühe!

Es versteht sich von selbst, dass alle Ihre Angaben und Informationen in schriftlicher und mündlicher Form, sowie alle Behandlungs- und Therapiedetails meiner Schweigepflicht als Heilpraktikerin unterliegen.


Ihre

Praxis für Naturheilkunde

Susanne Margarete Rehe - Heilpraktikerin
 

 

 

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