Anamnesebogen I und II (bitte beide Bögen nach vorheriger Absprache ausdrucken, ausfüllen und per Post zusenden >> s. Impressum)
Anamnese I
Liebe Patientin, lieber Patient,
bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen möglichst vollständig aus. Er dient dem ganzheitlichen Aspekt der Erhebung Ihrer Krankengeschichte und begründet zusammen mit der körperlichen Untersuchung die Diagnosestellung und die sich anschließende Therapie.
Name ………………………………………………………… Datum ……………………………...
Vorname …………………………………………………… Geb. Dat. ………………………….......
PLZ / Wohnort / Str. ……………………………………………………………………………………………………………
Tel. Nr. …………………………………. Fax ……………………………… E-Mail ………………………………………...
Hausarzt ……………………………………………………………………………………………………………………………
Krankenkasse …………………………………………… Zusatzversicherung ………………………………………...
Beruf / aktuelle Berufstätigkeit …………………………………………………………………………………………......
Familienstand …………………………………………… Lebenspartnerschaft O ja O nein
Kinder O ja O nein wie viel ……….
Schilderung der aktuellen Beschwerden, derentwegen Sie heute in die Praxis kommen:
Was?………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wo? …………………………………………………………………………………………………………………………………
Schmerzcharakter (z. B. stechend / dumpf / bohrend) …………………………………………………………………...
Schmerzintensität (von 1=mäßig …. 10=unerträglich) …………………………………………………………............
O morgens O mittags O abends O nachts O unregelmäßig
Auslöser? ………………………………………… eigene Idee? …………………………………………………………….
Wird schlimmer bei ………………………………………. wird besser bei …………………………………………....
Liegen Befunde vor? O ja ……………………………………………………………………………………. O nein
Frühere schwerwiegende Erkrankungen? O nein O ja welche: ……………………………………..........
Operationen O nein O ja …………………………………………………………………………………………………..
Medikamenteneinnahme: was ………………………………… wofür/wogegen …………………………….............
………………………………… …………………………….............
………………………………… ……………………………..............
Allergie O nein O ja gegen …………………………………………………………………………………………....
Kurz zurückliegende Impfung O nein O ja gegen ……………………………………………………………........
Anamnese II
Name ............................................................
Vorname......................................................... Datum..........................................
Familienanamnese Gehäuft aufgetretene Erkrankungen in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister)? z. B. Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Allergien …. | | |
Soziale Anamnese Familienverhältnisse | O gut O eher nicht gut O belastend | Freundeskreis vorhanden | O ja O eher nein | Aktuelle Lebenssituation | O gut O eher nicht gut O belastend | Aktuelle Wohnsituation | O gut O eher nicht gut O belastend | Aktuelle Arbeitssituation | O gut O eher nicht gut O belastend | Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz / Wohnort | O nein O ja, nämlich: | |
Allgemeine Lebensführung / Allgemeinsymptome Trinken Sie Alkohol? Welche Art Alkohol? | O mehrmals täglich O täglich O gelegentlich O nie O Bier O Wein o. ä. O Hochprozentig | Rauchen Sie? | O nein O ja, täglich durchschnittlich: …………………… Seit ………………. Jahren | Trinken Sie Kaffee | O nein O ja, täglich durchschnittlich: ………………….. | Besonderheiten in Ihrer Ernährung | O vegetarisch, seit Jahren O vegan, seit Jahren O Rohkost, seit Jahren O fleischreich, seit Jahren O ausgewogene Vollkost O sonstiges: | Aktuelles Gewicht / Körpergröße Auffallender Gewichtsverlust in der letzten Zeit? Auffallende Gewichtszunahme in der letzten Zeit? | Kg: cm: O nein O ja wieviel: O nein O ja wieviel: | Haben Sie einen erholsamen Schlaf? Haben Sie Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten? Wie lange liegen Sie wach? | O nein O ja O nein O ja Ca. Stunden/Nacht, seit Wochen/ Monaten | Sind sie oft traurig? | O nein O ja | Haben Sie auffallend viel Durst? | O nein O ja, seit | Haben Sie öfter erhöhte Temperatur / Fieber? | O nein O ja | Leiden Sie häufig unter Infekten? | O nein O ja welche: | Sind Sie häufig | O müde O erschöpft O vital O überaktiv O nervös | Schwitzen Sie auffallend stark? Frieren Sie häufig / ist Ihnen oft kalt? Fehlt Ihnen auffällig oft die Antriebskraft? Sind Sie verlangsamt im Denken? | O nein O ja O nachts O tagsüber
O nein O ja O nein O ja seit wann ...................... O nein O ja seit wann ...................... | Sind Ihnen geschwollene und/oder schmerzhafte Knoten aufgefallen (z. B. am Hals, Leiste …)? | O nein O ja O wo? | Treiben Sie regelmäßig Sport? | O nein O ja, nämlich: Wie oft wöchentlich: | Bestehen Unverträglichkeiten gegen bestimmte Substanzen und/oder Nahrungsmittel? Ist Ihnen eine Allergie gegen Hausstaub / Tierhaare / Blütenpollen u. ä. bekannt? | O nein O ja, gegen: O nein O ja, gegen: | Leiden Sie unter allergischer Schockreaktion? | O nein O ja, gegen: | |
Haut Leiden Sie unter Hautveränderungen? | O nein O ja, seit: Welche: | Hautjucken? | O nein O ja, seit: | Haben Sie auffallend trockene Haut? | O nein O ja | Neigen Sie zu blauen Flecken? oder stark blutende Bagatellverletzungen?
| O nein O ja | Leiden Sie unter schlecht heilenden Hautwunden? | O nein O ja | Haben Sie Haarausfall? | O nein O ja, seit: | Sind Ihnen Nagelveränderungen aufgefallen? | O nein O ja, seit: | |
Kopfbereich Leiden Sie unter Schwindel / Schwarzwerden vor Augen? | O nein O ja, seit: | Ohnmachtsanfällen? | O nein O ja, seit: Häufigkeit: | Epileptische Anfälle? | O nein O ja, seit: Häufigkeit: | Kopfschmerzen? Schmerzcharakter (z. B. stechend, dumpf, bohrend)? Schmerzintensität (von 1=mäßig bis 10= unerträgl.) | O nein O manchmal O häufig Wo? Wie? Wie stark? | Bestehen Augenbeschwerden? Tragen Sie eine Sehhilfe? | O nein O ja, seit: Welche? O nein O ja, seit | Besteht eine Hörschwäche? Tragen Sie ein Hörgerät? Haben Sie häufig Ohrenschmerzen oder eine sonstige Problematik der Ohren? | O nein O ja, seit: O nein O ja, seit: O manchmal
O nein O ja | Leiden Sie unter häufigem oder langanhaltendem Schnupfen, vermehrtem Schleimfluss im Rachenbereich oder einer „verstopften Nase“? Haben Sie öfter Nasenbluten ohne erkennbaren Grund? | O nein O ja Art der Beschwerden: Wie oft im Jahr? Wie lange anhaltend? O nein O ja | Beschwerden im Lippen-Mund-Kiefer-Bereich? Tragen sie Zahnprothesen? Haben Sie Amalgam-Füllungen? | O nein O ja Welche? O nein O ja O nein O ja wie viele: | |
Halsbereich Haben Sie Schmerzen oder Beschwerden beim Schlucken? | O nein O ja | Kloßgefühl im Hals? | O nein O ja | Sind sie über längere Zeit heiser? | O nein O ja, seit | Haben Sie wiederholt (eitrige) Mandelentzündungen? | O nein O ja Wie oft in den vergangenen 2 Jahren? | Ist Ihnen eine Erkrankung der Schilddrüse bekannt? | O nein O ja Welche? | |
Brustbereich Haben Sie häufig Husten? Wie ist der Auswurf beschaffen? Haben Sie Blut im Auswurf bemerkt? | O nein O ja Wie lange: ca. Wochen Wie oft im letzten Jahr? Beschaffenheit: O nein O ja | Leiden Sie unter Atemnot? | O nein O ja, seit: | Asthma-bronchiale-Anfälle? | O nein O ja, seit: Auslösende Faktoren: | Schmerzen oder Druck in der Herzgegend/Brustbeinbereich? im Brustbeinbereich, in Schulter / Arm / Hals / Kiefer? | O nein O ja O nein O ja Wo? | Leiden Sie unter Rückenschmerzen im Brustkorbbereich? | O nein O ja Wo? | |
Schultergürtel, Arme und Hände Spannungsschmerzen oder unspezifische Schmerzen der Muskulatur? | O nein O ja Wo?
| Schmerzen in den Gelenken? | O nein O ja Wo? | Haben Sie Mißempfindungen/Kribbeln in | O Armen O Händen O Fingern | Zittrige Hände? | O nein O manchmal O häufig O immer | Sind Ihre Hände oft | O kalt O heiß O feucht O rot O geschwollen | |
Beckengürtel, Beine und Füße Krampfadern? | O nein O ja Wo? | Wadenkrämpfe? | O nein O ja Wann? | Muskuläre Schmerzen in Beinen oder Füßen? | O nein O ja Wo? | Schmerzen in den Beinen beim Gehen? | O nein O ja nach welcher Wegstrecke ................. | Haben Sie geschwollene Beine oder Füße? | O nein O manchmal O häufig O immer | Gelenkschmerzen in Hüfte / Knie / Fußgelenk / Zehe | O nein O ja Wo? | Missempfindungen / Kribbeln / Stechen / elektrisierender Schmerz in Beinen oder Füßen? | O nein O ja Wo? | Schmerzen im Lenden- / Kreuzbeinbereich? Strahlt der Schmerz ins Bein aus? | O nein O ja O am Morgen O bei/nach Belastung O nein O ja bis wohin? ........................................... | |
Bauchbereich Leiden Sie unter häufigen Bauchschmerzen? | O nein O ja Wo? | Beschwerden während oder nach dem Essen? | O nein O ja Welche? | Haben Sie eine bislang unbekannte Abneigung gegen Fleisch? | O nein O ja, seit | Häufig Übelkeit oder Erbrechen? | O nein O ja, seit .................. wann? ...........................
| Sodbrennen? | O nein O ja, seit
Wann tritt es meist auf? ................................................. | Beschwerden beim Stuhlgang – Verstopfung, Durchfall, unkontrollierter Stuhlabgang …? | O nein O ja, seit Welche? | Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge, Farbe oder Geruch des Stuhles aufgefallen? | O nein O ja Welche? | Haben Sie Blutbeimengung auf dem Stuhl bemerkt? | O nein O ja | Häufigkeit des Stuhlgangs? | ….. mal täglich ….. mal wöchentlich | Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang? | O nein O ja | Bemerken Sie auffallend starke Blähungen? Wie würden Sie den Geruch beschreiben? | O nein O ja
| |
Nieren und Harntrakt Schmerzen in der Nierengegend? | O nein O ja | Schmerzen / Brennen beim Wasserlassen? | O nein O ja | Auffällige Veränderungen der Harnmenge oder der Farbe des Urins? | O nein O ja, seit Veränderung: | Schwierigkeiten, den Urin willentlich zurück zu halten? | O nein O ja, seit O z. B. beim Niesen / Husten … O beständig | Regelmäßiges nächtliches Wasserlassen? | O nein O ja Wie oft im Durchschnitt: | |
Gynäkologische Anamnese der Frau Erste Regelblutung mit | Jahren | Letzte Regelblutung mit | Jahren | Zyklusdauer in der Regel |
.….. Tage O regelmäßig O unregelmäßig
| Blutungsstärke? | O schwach O normal O stark | Beschwerden im Zusammenhang mit der Monatsblutung | O nein O ja Welche? | Beschwerden während oder nach dem Geschlechtsverkehr? | O nein O ja Welche? | Schwangerschaften | Anzahl: | Haben Sie gestillt? | O nein O ja Wie lange? | Haben Sie häufiger Unterbauchschmerzen? | O nein O ja | Beschwerden im Vaginalbereich (z. B. Brennen, Jucken, Schmerzen, Hautveränderungen …)? | O nein O ja Welche? | Beschwerden / Auffälligkeiten an den Brüsten? Erfolgt regelmäßig eine gynäkologische Untersuchung? | O nein O ja Welche? O ja O nein wann zuletzt? ................................... | |
Urogenitalanamnese des Mannes Beschwerden im Unterbauch- / Urogenitalbereich? | O nein O ja Welche? | Veränderungen oder Schwächen bei der Urinausscheidung? Erfolgte Untersuchung beim Urologen? | O nein O ja, seit Welche?
O ja O nein Wann zuletzt? | Veränderungen der Erektion und Ejakulation? | O nein O ja Welche? Seit wann? | Sichtbare oder spürbare Veränderungen oder Schmerzen an Hoden oder Penis? | O nein O ja Welche? Seit wann? | Jucken oder Brennen beim Urinieren? | O nein O ja | Tritt Sekret aus der Harnröhre? | O nein O ja | |
Ich bedanke mich für Ihr Vertrauen und Ihre Mühe!
Es versteht sich von selbst, dass alle Ihre Angaben und Informationen in schriftlicher und mündlicher Form, sowie alle Behandlungs- und Therapiedetails meiner Schweigepflicht als Heilpraktikerin unterliegen.
Ihre
Praxis für Naturheilkunde
Susanne Margarete Rehe - Heilpraktikerin
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